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性別
男
女
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月
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31
年
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
*
国籍
-- 選ぶ --
Angola
Argentina
Austria
Australia
Bangladesh
Belgium
Bulgaria
Brunei
Brazil
Canada
Switzerland
Chile
China
Colombia
Czech Republic
Germany
Denmark
Algeria
Ecuador
Egypt
Spain
Finland
France
Greece
Hong Kong
Hungary
Indonesia
Ireland
Israel
India
Iran
Iceland
Italy
Japan
Kenya
Kiribati
Korea
Kuwait
Libya
Macau
Mexico
Malaysia
Monzambique
Netherlands
Nicaragua
Norway
New Zealand
Panama
Peru
Philippines
Poland
Puerto Rico
Portugal
Romania
Russia
Sweden
Singapore
Slovenia
South Africa
Thailand
Tunisia
Turkey
Taiwan
United Kingdom
U.S.A
Uruguay
Venezuela
Other
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現在お住まいの国
-- 選ぶ --
Angola
Argentina
Austria
Australia
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Brunei
Brazil
Canada
Switzerland
Chile
China
Colombia
Czech Republic
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Algeria
Ecuador
Egypt
Spain
Finland
France
Greece
Hong Kong
Hungary
Indonesia
Ireland
Israel
India
Iran
Iceland
Italy
Japan
Kenya
Kiribati
Korea
Kuwait
Libya
Macau
Mexico
Malaysia
Monzambique
Netherlands
Nicaragua
Norway
New Zealand
Panama
Peru
Philippines
Poland
Puerto Rico
Portugal
Romania
Russia
Sweden
Singapore
Slovenia
South Africa
Thailand
Tunisia
Turkey
Taiwan
United Kingdom
U.S.A
Uruguay
Venezuela
Other
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TEL
FAX
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Email
緊急時連絡先名と電話番号
希望プログラム
キャンパス
選択してください
Vancouver校
Whistler校
プログラム
選択してください
授業開始日
月
January
February
March
April
May
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July
August
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October
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29
30
31
年
2010
2011
2012
>暦
授業終了日
月
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
日
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5
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28
29
30
31
年
2010
2011
2012
>暦
インターンシップ(予定していれば)
選んでください
インターンシップ
>詳細情報
インターンシップ開始日
月
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
日
1
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5
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29
30
31
年
2010
2011
2012
>暦
インターンシップ終了日
月
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
日
1
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年
2010
2011
2012
>暦
英語のレベル
選んでください
Beginner
Low Intermediate
Intermediate
Upper Intermediate
Advanced
どのようにしてIHを知りましたか?
宿泊情報
必要なし
選んでください
必要なし
ホームステイ(3食)
ホームステイ(2食)
学生ハウス(プライベート)
学生ハウス(シェア)
タバコは吸いますか
はい
いいえ
お酒を飲みますか?
はい
いいえ
子どもは好きですか?
はい
いいえ
犬は好きですか?
はい
いいえ
猫は好きですか?
はい
いいえ
趣味など
現在治療中の病気、怪我などありますか?
アレルギーはありますか?
ご希望のチェックイン日
月
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
日
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31
年
2010
2011
2012
ご希望のチェックアウト日
月
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
日
1
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3
4
5
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年
2010
2011
2012
空港送迎を希望しますか?
希望しない
到着時のみ希望
往復希望
到着日、到着時間、便名
出発日、出発時間、便名
IHにて傷害保険を申し込みますか?
はい
いいえ
何日から保険は必要ですか?
月
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
日
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29
30
31
年
2010
2011
2012
何日まで保険は必要ですか?
月
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
日
1
2
3
4
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年
2010
2011
2012
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